医保门诊特慢病 这些政策要看好

上期“医保热点”专栏,介绍了我市职工医保门诊特慢病的相关政策。为进一步方便广大参保群众理解我市门诊特慢病政策,28日,市医疗保障局针对老百姓经常咨询、比较关心的关于医保门诊特慢病的相关问题,再次进行解答。

一、我想申请办理“门诊特殊病”需要具备啥条件?具体咋办理?

答:我市参保人患有恶性肿瘤、重症尿毒症肾透析等特殊病种的患者,可随时持本人医保卡、身份证和相关病历等材料到指定的定点医院医保科去申请办理,只要符合相关病情,办理完成后即可享受门诊特殊病待遇。

注意!这里要划重点了,并不是随便哪家医院都有认定特殊病种权限!患者必须到经医保部门“指定”的定点医院方可。主城区像鞍钢总院、鞍山市中心医院(铁东院区、立山院区)和中国医科大学附属第一医院鞍山医院等三级以上定点医院基本都有认定门诊特殊病的权限,其中器官移植术后抗排斥治疗的认定在主城区仅鞍钢总院有资质,鞍山市肿瘤医院仅具有恶性肿瘤特殊病的认定资质。海城市、台安县、岫岩满族自治县的中心医院和中医院均有认定所辖区域内参保患者特殊病的权限。精神疾病则须由精神专科医院认定。

二、我想要办理“门诊慢性病”,跟“门诊特殊病”的流程一样吗?

答:不一样的!门诊特殊病可随时办理,并且由指定定点医院医保科认定后即可享受相关待遇。门诊慢性病则不一样了,24种慢性病中,除了冠状动脉旁路移植术后1年内抗凝治疗、支架手术后1年内抗凝治疗这两个病种是患者出院后持相关材料到定点医院医保科直接办理,其余22种疾病目前我市每年度在上下半年各办理1次。

请大家放心,每年度受理门诊慢性病申请的具体时间和有关要求等事宜,我市医保部门将通过报纸、电台和微信公众号等多种媒体进行广泛宣传。届时,参保患者只须持相关病历资料到相应定点医院医保科报名并进行初审,初审合格后,医保部门将委托相关机构及人员进行复审并及时告知申请人相关受理结果。

需要说明的是,医保门诊慢性病的认定是需要达到一定标准的,并不是所有的慢性病患者都能享受医保的门诊慢性病待遇。举个例子,比如高血压或糖尿病患者,只有达到相应的合并症指征标准的,方可被认定为门诊慢性病并享受相应的医保待遇。

三、门诊慢性病的限额是咋回事?是不是限额多少我就应报销多少?

答:在上一期的“医保热点”中介绍过,我市目前职工医保门诊慢性病病种有甲状腺功能亢进症等24个病种,每个病种都是按月限额给予报销的。什么是月限额?有了月限额是不是每月就一定要报销这些钱呢?简单地说,月限额就是每个月医保最多给你报销的额度,没有超过这个额度的,按政策规定报销比例由医保基金支付;超过这个额度以上的费用,就需要患者自己承担了。举个例子:以糖尿病综合症月限额350元为例,如果退休职工李大爷每个月在某三级医院门诊开具治疗糖尿病甲类药品总费用是400元,按照85%比例报销的话,那么报销额度就是340元(400元乘以85%),虽然糖尿病综合症月限额是350元,但医保基金支付340元,个人仍需要承担60元(400元-340元);如果李大爷每个月用药总费用是500元,按照85%比例报销的话,报销额度应该是425元,但因为设置月限额,医保基金最多只能支付350元,那么李大爷自己承担的药费就是150元(500元-350元)。

四、前面说到的大都是职工医保政策,我参加的是城乡居民医保,也能享受门诊特慢病政策吗?

我市城乡居民医保享受的门诊特慢病政策与职工医保大致相同,只是在病种种类上有所减少,医保待遇上也略有差异。目前,我市城乡居民医保门诊特殊病政策与职工医保基本一致,慢性病病种总计有11种,具体种类及待遇标准见下表:

责任编辑:马服舒

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